La loi du 20 juillet 2007 relative aux conventions privées d’assurance-maladie a été publiée au Moniteur le 10 août dernier. Cette loi apporte des modifications importantes qui concernent les polices d’assurance-maladie, tant individuelles que collectives. Dans ce bulletin d’information, nous analyserons surtout ses conséquences au niveau des polices collectives d’assurance-maladie, c’est-à-dire celles souscrites par un employeur au profit des membres de son personnel et de leur famille.
Le législateur inclut sous le vocable « conventions d’assurance-maladie » les 4 types de contrat suivant :
- La police hospitalisation qui couvre les frais en cas de séjour en milieu hospitalier, éventuellement assortie d’une couverture complémentaire des soins ambulatoires ;
- L’assurance de l’incapacité de travail qui compense la perte économique de revenus en cas de maladie et/ou d’accident ;
- L’assurance invalidité qui indemnise, en cas de maladie et/ou d’accident, la perte d’intégrité physique, sans lien avec l’activité professionnelle ;
- L’assurance dépendance qui intervient en cas de perte d’autonomie.
Dans le but de protéger les assurés, cette loi stipule que ces conventions d’assurance-maladie sont octroyées à vie. Cependant, dans le cas de l’assurance de l’incapacité de travail, cette couverture viagère est ramenée à 65 ans ou l’âge normal de la retraite, moment à partir duquel il n’est plus nécessaire de couvrir une perte économique de revenus.
Pour les polices collectives, souscrites par un employeur au profit de son personnel et des membres de sa famille, cela signifie concrètement que chacun de ces derniers doit avoir la possibilité de poursuivre individuellement la couverture, sans examen ni questionnaire médical, quand il perd sa qualité d’assuré, à la condition qu’il compte au moins 2 années d’affiliation ininterrompues à la police collective.
La notion de « perte de qualité d’assuré » s’entend dans un sens très large et comprend, outre la mise à la pension du membre du personnel, son départ (démission ou licenciement), et, pour les membres de la famille, le décès du membre du personnel, la séparation du couple ou le départ de la maison familiale pour les enfants. L’assureur est même obligé de laisser aux assurés cette possibilité de continuation à titre individuel dans le cas où l’employeur cesse d’être le souscripteur du contrat collectif (faillite, fusion).
L’assureur doit, en outre, dans la police de continuation individuelle, offrir des garanties similaires. «Similaires » ne signifie bien entendu pas « identiques », mais le législateur précise néanmoins que doivent être maintenus dans la police de continuation individuelle les éléments suivants :
- Le choix de la chambre : particulière à un ou deux lits, ou commune ;
- La base d’intervention : montants forfaitaires, pourcentage des frais, ou fonction du remboursement de l’INAMI ;
- La couverture de la période pré- et posthospitalisation : à défaut, au moins 1 mois avant l’entrée et 3 mois après la sortie de clinique ;
- La couverture des soins ambulatoires liés aux maladies graves.
La police de continuation à titre individuel est, en principe, souscrite à un tarif lié à l’âge de l’assuré au moment où il y souscrit.
Etant donné que la prime d’une assurance hospitalisation individuelle augmente très fort avec l’âge, la continuation à titre individuel à un âge avancé (en cas de mise à la pension p. ex.) peut s’avérer très onéreuse. C’est la raison pour laquelle le législateur prévoit la possibilité, pour les affiliés à une police collective, de verser des primes complémentaires individuelles pour « préfinancer » les primes futures plus élevées de la police de continuation. Si un affilié à une police collective opte pour cette possibilité, la continuation ultérieure à titre individuel lui sera offerte à un tarif calculé non plus à l’âge au moment où il y souscrit, mais à celui auquel a débuté le paiement de la prime complémentaire de « préfinancement ».
L’assureur doit renseigner l’employeur sur les modalités de cette prime complémentaire individuelle, à charge pour l’employeur d’en informer son personnel.
Si l’assureur faillit à cette obligation d’information, il se verra contraint d’accepter tous les assurés qui solliciteront la continuation à titre individuel, au tarif calculé sur base de leur âge au moment de l’affiliation à la police collective.
Si l’employeur a tardé à en informer son personnel, la différence de tarif entre l’âge de la continuation à titre individuel et celui de l’affiliation à la police collective sera à sa charge.
Les strictes obligations pour l’assureur de garantir viagèrement une couverture similaire sont toutefois tempérées par les dispositions suivantes :
- La prime, la franchise et les prestations peuvent être indexées annuellement à l’échéance du contrat, sur base de l’indice des prix à la consommation (ou d’un indice représentatif de « l’évolution des coûts de la santé » approuvé par la CBFA) ;
- La prime et les conditions de la couverture peuvent être revues en cas de ‘modification durable des coûts réels’ reconnue significative par la CBFA;
- La prime et les conditions de la couverture peuvent être adaptées en cas de changement de profession, de statut of de revenus de l’assuré (pour autant que ces modifications aient un impact significatif sur la couverture octroyée : cela jouera principalement dans le cas des couvertures de l’incapacité de travail).
Cette loi est entrée en vigueur au 1 juillet 2007 mais instaure une période transitoire de 2 ans.
Conclusion :
La pression budgétaire sur l’assurance-maladie légale conduira vraisemblablement à la réduction des interventions de l’INAMI. Pour y faire face, des assurances hospitalisation complémentaires, prévoyant des couvertures viagères suffisantes, sont indispensables. La nouvelle loi protège les droits des assurés en ce sens.
Cette loi instaure toutefois aussi de nouvelles obligations pour les assureurs, leur imposant d’adapter leurs systèmes de gestion. Les assurances hospitalisation n’étant par ailleurs pas, pour eux, à compter parmi les produits les plus rentables, il convient d’attendre et de voir quels assureurs procèderont aux investissement requis. Il est possible que le nombre d’acteurs sur le marché de l’assurance hospitalisation diminue, en entraînant une réduction de la concurrence dans ce secteur. La protection accrue instaurée par cette loi risque donc aussi de conduire, à terme, à une hausse des coûts.